AITF

Domanda di rimborso spese

Premesso che ogni regione legifera autonomamente, è sempre opportuno informarsi in loco, per:

  • eventuale riconoscimento del rimborso delle spese di viaggio al paziente e ad un accompagnatore.
  • eventuale rimborso per le spese di soggiorno (vitto e alloggio)

La domanda va indirizzata alla ASL di residenza corredata da:

  • attestazione delle avvenute visite da richiedere presso il Centro Trapianti;
  • documentazione e attestazioni della spesa sostenuta;
  • un'eventuale dichiarazione, se necessaria, concernente la situazione reddituale per l'accesso al rimborso.

*FAC SIMILE Domanda da richedere presso l'ASL di appartenenza:

AL DIRIGENTE
DELLA A S L N°________
di ________________________

OGGETTO: Richiesta rimborso spese viaggio e soggiorno a seguito del trapianto di fegato e visite precedenti e successive allo stesso

Il SOTTOSCRITTO ______________________ NATO A _______________IL ______________________
RESIDENTE A____________________________________TEL. __________________ SOTTOPOSTO A VISITE PRECEDENTI E/O SUCCESSIVE AL TRAPIANTO DI FEGATO IN DATA ___________________ PRESSO L'AZIENDA SANITARIA................... (indicare sede in Italia o all'estero ______________________________)

CHIEDE IL RIMBORSO DELLE SPESE DI VIAGGIO E PERMANENZA PER SE E PER L'ACCOMPAGNATORE PER L'EFFETTUAZIONE DEGLI ESAMI PRELIMINARI E PER LA TIPIZZAZIONE
TISSUTALE, L' INTERVENTO DI TRAPIANTO E PER TUTTI I CONTROLLI SUCCESSIVI DERIVANTI DALL'INTERVENTO STESSO.

DICHIARA DI AVER RAGGIUNTO LA SEDE OSPEDALIERA CON _____________________ E DI AVER PERSCORSO PER OGNI VIAGGIO DI ANDATA E RITORNO Km ______ PER COMPLESSIVI VIAGGI N°______. (Oppure biglietti di viaggio o altro da verificare con la ASL).
Distinti saluti.


Li. ________________________

                                                                                                                                         Firma

                                                                                                                     ___________________________