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Il trapianto di fegato

Il trapianto di fegato può essere realizzato con organo che proviene:

  • da donatore cadavere (un soggetto in stato di morte cerebrale),
  • da donatore vivente (vedi capitolo specifico).

Il trapianto di fegato è un intervento chirurgico complesso e rischioso: sostituire il fegato, infatti, significa togliere l'organo ammalato conservandone i vasi sanguigni per poterli "cucire" (suturare) a quelli del fegato proveniente dal donatore. Tutto ciò nel tempo più breve possibile, al fine di ridurre i.danni procurati all'organo dall'assenza prolungata di sangue. Per motivi organizzativi, nella maggior parte dei casi l'intervento inizia la mattina molto presto.

La possibilità di morire in sala operatoria esiste. Il rischio è molto basso (0.3% nel nostro centro), ma va tenuto in considerazione nel momento in cui si accetta di intraprendere la strada del trapianto.

La durata dell'intervento è molto variabile (da un minimo di 4 ore a un massimo di 14 ore), cui vanno aggiunti i tempi anestesiologici, circa due ore in totale .

Le fasi del trapianto sono essenzialmente tre:

  1. l'epatectomia (cioè la rimozione del fegato malato),
  2. il confezionamento delle anastomosi (cioè l'unione mediante suture tra i vasi del fegato del donatore e quelli del ricevente),
  3. la rivascolarizzazione del "nuovo" fegato (cioè la ripresa della normale irrorazione sanguigna che permette al fegato donato di ricominciare a funzionare).

Come ultimo passaggio si effettua la sutura tra la via biliare del fegato "nuovo" e quella del ricevente.

Ogni fase presenta delle difficoltà e dei rischi specifici, rappresentati in particolare dal sanguinamento (soprattutto nella prima fase) e dagli effetti sul cuore e sui polmoni che si verificano soprattutto nella terza fase.

Il sanguinamento rende spesso necessaria la trasfusione di numerosi litri di sangue, pregiudicando, nei casi più gravi, la possibilità di effettuare il trapianto.

I pazienti più a rischio sono quelli con gravi alterazioni della coagulazione (con conseguente diminuzione della capacità di formare i coaguli, cioè i "tappi" necessari a fermare il sanguinamento), quelli con un quadro di alta pressione nel circolo portale (il circolo che porta il sangue dall'intestino e dalla milza al fegato) e quelli che hanno già subito interventi chirurgici addominali in passato.

Una volta rivascolarizzato, il fegato riprende immediatamente a funzionare (seppur in modo graduale) riportando la coagulazione alla normalità e riducendo la pressione nel circolo portale. La piena ripresa della funzione del fegato avviene in un tempo estremamente variabile (ore o giorni, in alcuni casi settimane) e dipende sia dalle condizioni cliniche del ricevente sia dalle caratteristiche dell'organo trapiantato.

Dopo aver rivascolarizzato il fegato si effettua il collegamento mediante sutura tra la via biliare del donatore e quella del ricevente. Nella maggior parte dei casi questa sutura viene "protetta" da un drenaggio inserito dentro la via biliare che fuoriesce all'esterno: il tubo di Kehr. Tale drenaggio ha la funzione di portare all'esterno la bile, in modo da proteggere la sutura appena effettuata e da poter controllare la quantità e la qualità della bile stessa.

Nei casi in cui non è possibile effettuare questo collegamento perché la via biliare del ricevente non può essere utilizzata, si effettua una sutura tra la via biliare del donatore e l'intestino del ricevente (la cosiddetta "bilio-digestiva"): anche in questo caso, normalmente, si posiziona un drenaggio biliare del tutto analogo al tubo di Kehr.

All'uscita dalla sala operatoria il paziente avrà un sondino naso-gastrico, necessario per drenare le secrezioni gastriche nei primi giorni dopo l'intervento, almeno due drenaggi in silicone che fuoriescono dall'addome, oltre al suddetto tubo di Kehr e agli accessi venosi e/o arteriosi necessari per il successivo monitoraggio e la somministrazione di terapie .

A SONO NECESSARI DUE O PiÙ INTERVENTI CHIRURGICI PER COMPLETARE IL TRAPIANTO.

Le situazioni più frequenti in cui ciò può accadere sono il sanguinamento di difficile controllo e/o l'impossibilità tecnica temporanea di eseguire l'anastomosi biliare.

Nel caso del sanguinamento può essere necessario lasciare alcuni telini in addome al fine di comprimere le zone sanguinanti; dopo 24-48 ore è necessario un nuovo intervento al fine di rimuovere i telini e di verificare la risoluzione del sanguinamento.

Altra situazione si verifica in caso di importante aumento della pressione del circolo portale, con conseguente "gonfiore" dell'intestino tale da rendere impossibile da un lato un'eventuale anastomosi biliare, dall'altro la chiusura definitiva della ferita chirurgica. Anche in questo caso dunque, dopo circa 48 ore, si procederà al reintervento.